口碑就像浪潮，來的時(shí)候無限高漲，去的時(shí)候一片狼藉
今年的醫(yī)師節(jié)顯得特別冷清，那些在疫情當(dāng)中為我們拼過命的醫(yī)生群體，怎么也沒想到，口風(fēng)轉(zhuǎn)的如此之快。鮮花怒景轉(zhuǎn)瞬已是零落成泥。號(hào)稱30年最強(qiáng)醫(yī)療反腐的基調(diào)下，短短半年，超過180多名院長(zhǎng)落馬。
國(guó)內(nèi)的醫(yī)療環(huán)境和市場(chǎng)，非常復(fù)雜，脈絡(luò)凌亂，醫(yī)療貪腐絕非短短“”人心不古“可以概括。本篇稍作梳理，從一孔中看本次的醫(yī)療反腐。
醫(yī)院是怎么營(yíng)收的？
這個(gè)是整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)中，最為重要的問題。不明白醫(yī)院的營(yíng)收狀態(tài)，就很難理解，貪腐狀況的發(fā)生。
2021年，宇宙第一大院，鄭大一附院發(fā)布過一則醫(yī)院決算公開，公開數(shù)據(jù)顯示，鄭大一附院年度收入合計(jì)接近219億元，其中一般公共預(yù)算財(cái)政拔款收入5.8億，政府性基金預(yù)算財(cái)政拔款收入4億，事業(yè)收入186億，其他收入約23億。支出208億，基本支出189億，項(xiàng)目支出19.4億?？鄢?cái)政撥款，這家日收入6000萬的巨無霸醫(yī)院，堪堪實(shí)現(xiàn)收支平衡。
2022年7月衛(wèi)健委發(fā)布了《國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于2020年度全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核國(guó)家監(jiān)測(cè)分析情況的通報(bào)》，數(shù)據(jù)顯示2020年，全國(guó)20個(gè)省份醫(yī)療盈余為負(fù)，占比62.5%，較2019年增加56.25個(gè)百分點(diǎn)；753家三級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療盈余為負(fù)，占比43.5%，較2019年增加25.89個(gè)百分點(diǎn)。可以說，中國(guó)的絕大部分公立醫(yī)院都處于虧損狀態(tài)。
這個(gè)是非常反直覺的事實(shí)。這種收支狀態(tài)可以實(shí)際的反映公立醫(yī)院的公益屬性，事實(shí)上，我們國(guó)家實(shí)現(xiàn)了以非常低的醫(yī)療成本提供了接近世界一流的醫(yī)療服務(wù)水平。而這一種實(shí)現(xiàn)方式的代價(jià)就是醫(yī)療工作者超長(zhǎng)工作時(shí)長(zhǎng)，超大工作強(qiáng)度，以及明面上的接近當(dāng)?shù)刂械鹊氖杖胨健?/span>
需要和大部分的普通人群明確的是，在醫(yī)療系統(tǒng)花費(fèi)的每一分錢，都有其出處。各地的醫(yī)保局按照當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)水平，制定了每一項(xiàng)藥物，器械，手術(shù)，服務(wù)的收費(fèi)。從這點(diǎn)上來說，即使你把所有貪腐的院長(zhǎng)都抓走，患者的醫(yī)療費(fèi)用也不太可能降低。
這種制度的存在也給業(yè)界帶來非常大的困擾。收費(fèi)的制定無法及時(shí)跟上醫(yī)療服務(wù)和技術(shù)的更新迭代速度，新技術(shù)，新方法和新藥品即使在取得國(guó)家的注冊(cè)批文之后，還需要進(jìn)入各省的目錄收費(fèi)，才能在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)正式開始使用，而部分的省份，這個(gè)時(shí)間至少是兩年。
醫(yī)院通過開展各項(xiàng)檢查，各項(xiàng)服務(wù)獲取的正當(dāng)收入，在分配環(huán)節(jié)也存在非常大的問題。
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醫(yī)院的各個(gè)科室實(shí)質(zhì)上變成了盈利部門，收入多的科室，獎(jiǎng)金就分的多，收入少的科室，獎(jiǎng)金就分的少，江湖戲稱，金眼科，銀外科，狗都不理干兒科。這種在商業(yè)社會(huì)特別合適的分配方式其實(shí)特別不適合醫(yī)院系統(tǒng)。科室之間的職能差距過大，工作強(qiáng)度類似，受教育程度類似的醫(yī)療工作者不應(yīng)該有不同的收入報(bào)酬。
2
坐在后面吃飯的人群比前面干活的人更多，這一點(diǎn)比第一點(diǎn)更甚。超級(jí)龐大的后勤隊(duì)伍的人口總數(shù)，比沖鋒在一線的醫(yī)療工作者更多，有些后勤科室因人設(shè)崗，吃醫(yī)院的平均獎(jiǎng)金，工作極少，出現(xiàn)了前端累死，后端閑死的狀態(tài)。后勤隊(duì)伍作為事少錢多離家近的單位，屬于蘿卜坑招聘的重災(zāi)區(qū)，活生生的吃掉了前端醫(yī)療工作者創(chuàng)造的利潤(rùn)。特別離譜的事情在于，醫(yī)院系統(tǒng)內(nèi)部，后勤人員的體系地位遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于低年資醫(yī)生。
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從整個(gè)醫(yī)保的支出來說，某些特定比例的人群醫(yī)保支出遠(yuǎn)高于普通群眾支出。這個(gè)不能細(xì)講，細(xì)講這個(gè)號(hào)就沒了。
為什么此次反腐的力度特別大？
首先要澄清醫(yī)保無錢論，醫(yī)保體系每年都有結(jié)余，近年來面臨的主要問題是結(jié)余增速減緩，有可能無法面對(duì)未來20-30年的老年化導(dǎo)致的醫(yī)保費(fèi)用激增。短期內(nèi)不存在醫(yī)保費(fèi)用緊張的問題。
個(gè)人理解，此次的反腐面波及面非常廣，從電力，煙草，國(guó)企，央企都有涉及，不單單是醫(yī)療系統(tǒng)，只不過醫(yī)療系統(tǒng)比較突出。
由此我個(gè)人認(rèn)為有以下兩個(gè)原因：
1
經(jīng)濟(jì)下行的情況下，嚴(yán)厲反腐，將非法所得做再次分配，當(dāng)然如果是這個(gè)邏輯，有一個(gè)非常大的bug。西游記里面記載，能力極大的野怪一棒子都給悟空打死了，毫無能力，依靠上仙的法寶作惡，但是有后臺(tái)的都被收為座下童子。
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出生率下降太過離譜，醫(yī)療反腐，取消12k教育，以及房產(chǎn)自由暴雷作為掃清生育的三板斧，共同降低醫(yī)療成本。如果是這個(gè)邏輯，接下來的動(dòng)作路徑就非常清晰，通過反腐，斬?cái)嗬骀湕l，擠出中間水分，掃清中間商，配合集采，調(diào)低醫(yī)療項(xiàng)目收費(fèi)，最終降低醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療器械唯一編碼以及各省收費(fèi)聯(lián)動(dòng)很可能只是其中的一項(xiàng)動(dòng)作。這個(gè)意味著成熟市場(chǎng)開始收斂，龍頭企業(yè)要開始收割市場(chǎng)份額了。不排除NMPA為了鼓勵(lì)醫(yī)療創(chuàng)新，對(duì)于特定的領(lǐng)域，今后只批固定數(shù)量的注冊(cè)證，通過注冊(cè)證末位淘汰機(jī)制，激活市場(chǎng)，過去一個(gè)領(lǐng)域幾十個(gè)幾百個(gè)注冊(cè)的時(shí)代有可能成為歷史。
為什么有貪腐？
一言以蔽之：存在極高專業(yè)壁壘，收入失衡，且缺乏監(jiān)管制度，從而導(dǎo)致腐敗。個(gè)體成為制度缺失的犧牲品。
這個(gè)要從醫(yī)生權(quán)利的獲取開始說起，我簡(jiǎn)單的把醫(yī)生權(quán)利的獲取，劃分成幾個(gè)級(jí)別：
第一：處方權(quán)的獲取，當(dāng)一個(gè)醫(yī)學(xué)生取得職業(yè)醫(yī)師證之后，獲得了處方權(quán)。處方權(quán)是醫(yī)生的核心權(quán)利，也是醫(yī)生的核心義務(wù)。醫(yī)生的整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)都圍繞著處方權(quán)展開。由于人體的極度復(fù)雜，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分工非常細(xì)，專業(yè)壁壘極高。跨科室的醫(yī)生可能無法理解不同科室的開具的檢查，藥物。在這種狀態(tài)下，處方權(quán)實(shí)際上處于缺乏監(jiān)管狀態(tài)，因?yàn)橥庑锌床欢矡o法對(duì)醫(yī)生開具的處方進(jìn)行評(píng)價(jià)。處方的合理性，極度依靠上級(jí)醫(yī)生的指導(dǎo)，醫(yī)生本身的專業(yè)能力以及職業(yè)素養(yǎng)。即使我個(gè)人認(rèn)為中國(guó)的醫(yī)生群體擁有非常高的道德水平，也無法排除個(gè)別腐敗分子，多開藥，多做檢查，從中獲取醫(yī)療回扣。
這里面有幾個(gè)非常有意思的點(diǎn)：
1、在醫(yī)療工作中這個(gè)群體里面，很大一部分人群無法獲取處方權(quán)，在醫(yī)療工作中處于輔助角色，這部分群體，包括藥師，檢驗(yàn)醫(yī)師，以及護(hù)士以及一些我不太了解屬于醫(yī)療體系，但是無法獲取醫(yī)師證件的醫(yī)護(hù)工作者。換句話說，在這個(gè)層級(jí)，這些群體都是清白的。
2、作為普通群眾，我們無法從法律上對(duì)處方權(quán)進(jìn)行約束（專業(yè)壁壘高，不具備可操作性），在道德層面上（非強(qiáng)制性），也無法杜絕處方權(quán)濫用的發(fā)生。因此必須要承認(rèn)一個(gè)人的復(fù)雜性，多面性，作為一個(gè)普通人，醫(yī)生既不缺乏民族大義面前挺身而出的勇氣（疫情期間，醫(yī)生已經(jīng)用生命證明了這一點(diǎn)），也不缺乏在當(dāng)下生活艱難通過核心權(quán)利獲取蠅頭小利的斤斤計(jì)較。（特別是廣大的醫(yī)學(xué)規(guī)培群體，年資太低，無法進(jìn)入獎(jiǎng)金分配體系，屬于醫(yī)院系統(tǒng)被壓榨最慘的那個(gè)層級(jí)）。如果一種藥品或者器械安全，無效但是有高額提成，就有可能成為首先考慮的處方目標(biāo)。
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第二，采購權(quán)的獲取，醫(yī)院的各個(gè)科室骨干就進(jìn)入了這個(gè)層級(jí)。這個(gè)層級(jí)是屬于貪腐的重災(zāi)區(qū)。
當(dāng)科室選購醫(yī)療設(shè)備和藥品不具備獨(dú)一性的時(shí)候，就存在非常大的尋租空間，招標(biāo)走過場(chǎng)，產(chǎn)品內(nèi)定的事件時(shí)有發(fā)生。
非常令人不安的事實(shí)在于，醫(yī)生的專業(yè)性極強(qiáng)，導(dǎo)致站上領(lǐng)導(dǎo)崗位的醫(yī)生同時(shí)也是科室里面的技術(shù)大拿，貪腐抓人會(huì)導(dǎo)致科室醫(yī)療水平發(fā)生滑坡甚至斷層，這個(gè)也是反腐過程當(dāng)中，盡量的給予核心骨干更多的機(jī)會(huì)的根本原因（各省的廉政賬戶可見一斑）。
鑒于目前金融體系的發(fā)達(dá)，這一類的科室骨干根本無法解釋巨額財(cái)產(chǎn)來源問題，金額巨大，位微人輕，反而成為本次醫(yī)療反腐中最容易中招的群體。
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第三，基建以及重大采購權(quán)利的獲取，通常是院長(zhǎng)級(jí)別。
這一類的貪腐，涉及面巨大，金額通常以億計(jì)，情節(jié)特別嚴(yán)重，通常查實(shí)，會(huì)導(dǎo)致上下醫(yī)療體系的短暫癱瘓或者坍塌。這個(gè)層級(jí)無法說太多，會(huì)導(dǎo)致封號(hào)。
從上面三個(gè)層次可以看出，醫(yī)療貪腐有其特殊性，疊加傳統(tǒng)文化對(duì)于醫(yī)生極高的道德要求，通常非常容易導(dǎo)致口碑的逆轉(zhuǎn)。此次反腐，網(wǎng)上一片歡騰即為說明。
醫(yī)療反腐會(huì)導(dǎo)致公立醫(yī)院空心化嗎？
網(wǎng)上盛傳，高壓反腐會(huì)導(dǎo)致醫(yī)生跳槽私立醫(yī)院，享受高額薪水，公立醫(yī)院最終空心化。我只能說，這種說法部分理解市場(chǎng)，實(shí)際上不了解國(guó)情。
醫(yī)生從公立醫(yī)院跳槽私立醫(yī)院存在兩個(gè)非常大的障礙：
1
來自心理上的，傳統(tǒng)文化中的醫(yī)生團(tuán)隊(duì)享有非常高的社會(huì)地位，公眾對(duì)醫(yī)生的道德要求非常高，跳槽私立醫(yī)院，會(huì)從公立屬性轉(zhuǎn)變?yōu)橛麑傩?，從求道者變成商人，這點(diǎn)對(duì)于公立醫(yī)院體系內(nèi)部，受到長(zhǎng)期社會(huì)主義核心價(jià)值觀熏陶，受到治國(guó)齊家平天下教育的醫(yī)生難以接受。
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鑒于公立醫(yī)院的絕對(duì)強(qiáng)勢(shì)地位，跳槽私立醫(yī)院，顯然是自絕于職場(chǎng)。從此各種協(xié)會(huì)的委員，主任委員基本與你絕緣。中國(guó)傳承千年的學(xué)而優(yōu)則仕文化，豈會(huì)被區(qū)區(qū)幾個(gè)銅板所同化。
需要有大智慧，大放棄，心思通靈的醫(yī)生才會(huì)放棄公立醫(yī)院的工作機(jī)會(huì)去到私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。去私立，爽可能是真的爽，不甘心可能也是真的不甘心。
所以，只要國(guó)內(nèi)醫(yī)療環(huán)境不發(fā)生大的改變，公立醫(yī)院空心化那是不可能的，反而是在不確定的年代，尋找一條確定的，社會(huì)地位高的，時(shí)間成長(zhǎng)性強(qiáng)的道路是一個(gè)大趨勢(shì)，這也是高考分?jǐn)?shù)，醫(yī)學(xué)生屢創(chuàng)新高的主要原因。
此次反腐之后會(huì)有什么影響？
如果此次的反腐還是以抓人為主，可能不涉及到利益分配改革，監(jiān)管制度建立，沒有從邏輯上改變醫(yī)生貪腐的基本原因，很可能是運(yùn)動(dòng)性的，區(qū)域化的，片面化的，短期的。此次風(fēng)波過后，倫敦還是倫敦，羅馬還是羅馬。
這種情況下，普通廠家和代理商只需要熬過這個(gè)冬天，到了明天夏天，還是可以回到以前的商業(yè)邏輯上來，醫(yī)療市場(chǎng)不會(huì)發(fā)生大的變化。
如果此次反腐之后，密集頒布監(jiān)管條例，大幅推進(jìn)UDI，建立全國(guó)收費(fèi)聯(lián)網(wǎng)，同時(shí)配合集采，統(tǒng)一降低收費(fèi)價(jià)格，那么行業(yè)就正式進(jìn)入淘汰賽。
市場(chǎng)端：
3-5年區(qū)間，90%的生產(chǎn)廠商由于缺乏競(jìng)爭(zhēng)力，短時(shí)間內(nèi)暴斃，99%的代理商作為白手套再也沒有存在價(jià)值，小部分被大型配送企業(yè)收編。大型龍頭企業(yè)市場(chǎng)份額極度擴(kuò)張，各個(gè)細(xì)分領(lǐng)域可能只剩3-5家企業(yè)，由于沒有中間商賺差價(jià)，且市場(chǎng)份額劇增，龍頭企業(yè)擁有足夠利潤(rùn)，大航海時(shí)代開啟，國(guó)內(nèi)龍頭企業(yè)沿著一帶一路這條線，以及金磚國(guó)這個(gè)面，開始跨國(guó)企業(yè)新時(shí)代。
鼓勵(lì)創(chuàng)新藥品和器械，進(jìn)行嚴(yán)格注冊(cè)數(shù)量保護(hù)，允許創(chuàng)新產(chǎn)品賺取高額利潤(rùn)。
醫(yī)生端：
均衡各科室利益分配，且嚴(yán)格限制后勤隊(duì)伍數(shù)量比例，除歷史遺留問題外，雙軌變單軌。大幅提高技術(shù)服務(wù)費(fèi)用，大幅降低非技術(shù)類費(fèi)用。醫(yī)生群體收入得到較大提高。
2023-8-28 |
